Non vi è alcuna chiara conclusione su quale metodo di dialisi debba essere utilizzato nella nefropatia diabetica allo stadio terminale. La terapia dialitica peritoneale ha un impatto minore sul sistema cardiovascolare e una migliore protezione della funzione renale residua rispetto all'emodialisi e può essere più adatta per alcuni pazienti con nefropatia diabetica.
Tempistica di inizio della dialisi peritoneale nei pazienti con nefropatia diabetica
Data la specificità della nefropatia diabetica allo stadio terminale, il trattamento di dialisi dovrebbe essere anticipato rispetto ai pazienti non diabetici. In assenza di infezione intestinale, diverticoli, gravi aderenze peritoneali, ecc., la preparazione pre-dialisi può essere iniziata quando la velocità di filtrazione glomerulare (GFR) scende a 20-30 ml/min e la dialisi può essere iniziata quando GFR è inferiore a 15 ml/min. Se sono presenti gravi sintomi di uremia, come acidosi, disturbi elettrolitici, insufficienza cardiaca, nausea, vomito, ecc. la dialisi può essere appropriata in anticipo.
Programma di dialisi peritoneale
1. Il trattamento con dialisi peritoneale con glucosio peritoneale può causare disturbi metabolici come l'iperglicemia; l'ambiente a basso pH richiesto per il processo di preparazione può causare infiammazione peritoneale cronica e danneggiare il peritoneo; dopo che il glucosio è stato assorbito, i prodotti della glicazione terminale possono essere prodotti nel corpo (AGE), gli AGE possono legarsi a recettori speciali su una varietà di cellule (come le cellule muscolari lisce vascolari, le cellule endoteliali, ecc.), Con conseguente ispessimento del sangue parete del vaso, inducendo ischemia tissutale e altre disfunzioni. Il dializzato di icodestrina e il dializzato di aminoacidi possono essere utilizzati nei pazienti con nefropatia diabetica. Il primo utilizza il polisaccaride come agente osmotico, che ha le caratteristiche di un lungo mantenimento della pressione osmotica, un'elevata efficienza di ultrafiltrazione e una minore formazione di AGE ed è particolarmente adatto per i pazienti con nefropatia diabetica allo stadio terminale. Il dializzato di amminoacidi non conteneva glucosio e la pressione osmotica era vicina a quella del dializzato di glucosio al 2,5% (365 mOsm/L vs 396 mOsm/L). Non solo può produrre ultrafiltrazione ma anche integrare direttamente i nutrienti che mancano al corpo umano (ogni sacca da 2 litri può fornire 22 g di aminoacidi), che è adatto per i pazienti diabetici in dialisi peritoneale, in particolare quelli con malnutrizione.
2. Modalità di dialisi e dose di dialisi La scelta del regime di dialisi peritoneale e della dose di dialisi nei pazienti diabetici deve basarsi sulle caratteristiche di trasporto peritoneale e non vi è alcuna differenza significativa nella funzione di trasporto peritoneale tra pazienti diabetici e non diabetici con nefropatia con ESRD.
altre misure
1. Controllo glicemico: i pazienti diabetici in dialisi peritoneale dovrebbero, in linea di principio, utilizzare l'insulina per controllare la glicemia oltre al controllo dietetico.
Dieta: per garantire l'apporto calorico, le calorie giornaliere totali dopo la dialisi sono 1800-2000 kcal, con una media di 35 kcal/(kg·d), una dieta proteica di alta qualità di 1.0-1,2 g/ (kg·d) è selezionato e l'assunzione di acqua e sale sodico è adeguatamente controllata. Integratore con vitamine idrosolubili.
Uso di insulina: poiché il dializzato contiene una grande quantità di glucosio, i pazienti in dialisi devono aggiungere un ulteriore 100-200g di carico di glucosio al giorno, il che fa fluttuare notevolmente la glicemia durante il trattamento di dialisi. il controllo è più difficile.
Problemi di cui essere a conoscenza
1. Valore target del controllo della glicemia: mantenere il livello di zucchero nel sangue normale durante l'intero processo di scambio di liquidi, controllare la glicemia postprandiale ed evitare l'ipoglicemia. La glicemia a digiuno deve essere controllata intorno a 7.0 mmol/l, la glicemia postprandiale dovrebbe essere di circa 10 mmol/l e l'emoglobina glicosilata<>
2. Uso di insulina: in linea di principio, l'insulina dovrebbe essere la prima scelta per tutti i pazienti in dialisi peritoneale, in particolare i pazienti con CAPD. Si raccomanda di utilizzare l'insulina ad azione breve, generalmente non ad azione prolungata, poiché questi pazienti hanno un'emivita dell'insulina prolungata (ridotta clearance renale dell'insulina) e l'insulina ad azione prolungata non favorisce il controllo della glicemia.
3. via di somministrazione: iniezione sottocutanea e (o) somministrazione intraperitoneale. Il primo ha il vantaggio di essere semplice, conveniente e di ridurre la possibilità di infezioni addominali. Tuttavia, a causa di fattori quali il sito di iniezione e la concentrazione, l'assorbimento dell'insulina non è stabile, la glicemia oscilla notevolmente e spesso si verifica ipoglicemia. Il vantaggio della somministrazione intraperitoneale è che il peritoneo può assorbire lentamente l'insulina ed entrare nella circolazione sistemica attraverso la vena porta, e il processo è più vicino alla modalità fisiologica di rilascio dell'insulina. Tuttavia, la somministrazione intraperitoneale aumenta la possibilità di infezione intra-addominale e la sacca per dialisi e la tubazione assorbiranno l'insulina, il che influisce sull'efficacia. I pazienti spesso hanno bisogno di aumentare il dosaggio di insulina (di solito da 2 a 3 volte il dosaggio di insulina sottocutanea).